Accouchement sur utérus cicatriciel

Abstract

L’utérus cicatriciel est parmi les sujets les plus débattus en l’obstétrique, dont le choix du mode d’accouchement représente toute la problématique du sujet ; d’où la nécessité d’une conduite obstétricale bien réfléchie pour un meilleur pronostic materno-foetal. La pratique systématique d'une césarienne prophylactique sur un utérus cicatriciel n'est plus de mise aujourd'hui. Elle augmente la morbidité et la mortalité maternelle sans améliorer la sécurité néonatale. Elle n'évite pas complètement les déhiscences et les ruptures. Etant donné que la césarienne d’échec a la plus lourde mortalité et morbidité materno- foetale, la sélection des parturientes candidates à l’épreuve utérine doit être rigoureuse ; d’où la nécessité d’une collaboration entre les obstétriciens pour la mise en route et en urgence d’une stratégie homogène concernant les accouchements par voie basse en présence d’un utérus cicatriciel. En effet, Chez les patientes ayant une grossesse unique avec un foetus eutrophique en présentation céphalique, le choix devrait s’orienter vers l’épreuve utérine, après consentement éclairé de la patiente, même si le risque de rupture utérine reste élevé comparé aux utérus sains. Dans d’autres cas, la césarienne élective s’impose : il s’agit des bassins chirurgicaux, des cicatrices corporéales, des antécédents de rupture utérine et des utérus cicatriciels sur malformation utérine. Enfin, il existe des situations intermédiaires, à risques potentiels, pour lesquelles il n’y a pas d’attitude consensuelle. Ce sont les cas de macrosomies foetales (Poids>4000g), de grossesses gémellaires, de présentations podaliques et des accouchements après terme. Dans ces cas-là, la plupart des obstétriciens choisissent de recourir à une césarienne prophylactique, malgré les résultats rassurant des travaux s’y étant consacrés. Le risque le plus redouté au cours des accouchements sur utérus cicatriciel est la rupture utérine, un risque heureusement rare mais grave pouvant mettre en jeu le pronostic materno- foetal. Par ailleurs, la discussion et le choix de la voie d’accouchement sur utérus cicatriciel devraient toujours impliquer les femmes dans le processus de décision, en lui exposant les données de la littérature de façon licite, éclairée et simplifiée.