Application de la médecine factuelle à la chirurgie de la lithiase biliaire

Abstract

La médecine factuelle ou Evidence based medicine constitue un nouveau paradigme de raisonnement médical et de prise en charge des malades. Les applications en chirurgie ne sont pas nombreuses : British Médical Journal BMJ « décider pour traiter » première édition en a publié deux ; le cancer du rectum et le reflux Gastro eosophagien. Une troisième application est en voie de publication, elle concerne le cancer gastrique. Ceci dénote l’originalité et la complexité de notre étude vu le manque de références, le domaine bien limité qui est la chirurgie. La médecine évolue toujours avec plusieurs inconnues ce qui rend la logique un phénomène aléatoire, la connaissance grandissante de ces variables impose une démarche « pseudo cartésienne » du processus de prise en charge des malades L’expérience based médecine ou la médecine basée sur l’expérience est une alternative empirique de l’evidence based médicine. Elle est basée sur l’expérience, l’intuition, elle utilise l’art de guérir la liberté thérapeutique elle utilise un choix passif des sources et elle se soucie peu ou pas de la lecture critique. Longtemps prônée par des leaders d’opinions au niveau de leurs services, le moment est venu de passer d’une médecine empirique vers une médecine pragmatique en vue d’une meilleure prise en charge des patients. Le choix des patients pour être traité ou non suivant les principes de la médecine factuelle est à débattre, (comme les malades qui refusent de se faire opérer par une coelioscopie). Ceci constitue aussi une limitation de la procédure. Mais ça ne pose pas un grand problème à l’ère de l’internet où les malades se documentent et demandent toujours une optimisation de leur prise en charge en matière de soins. Il nous faut un changement dans nos réflexions, nos prises de décisions médicales avec le respect des principes de base de la médecine, on ne peut s’engouffrer dans une ère du « Diktat de la preuve », nous n’arriverons jamais à prouver toutes nos actions ni toutes nos prises en charge, néanmoins un ordonnancement dans nos idées, le développement d’un esprit de synthèse, de critique, et surtout d’analyse de situations auxquelles nous sommes confrontés dans notre pratique, apporterait une démarche et une assurance qualité dans notre exercice. Une question reste toujours posée : sommes-nous devant un nouveau mode qui va révolutionner la médecine en progressant à la même vitesse que les technologies de l’information et de la communication car d’après le Spectrum : 10 des 40 meilleurs experts mondiaux considèrent que les 10 prochaines années seront marquées par l’association Internet + Santé. Ou bien nous sommes devant un phénomène à la mode qui va faire un effet « feu de paille ». Nous penchons vers la première hypothèse car nous sommes à la croisée des chemins entre la médecine et la technologie. Aussi parce que la médecine évolue en même temps que la technologie et dépend beaucoup de cette dernière. Le médecin des décennies qui vont venir, devra faire face d’une part à une technologie très performante qui respectera les règles de l’aide au diagnostic et la prise de décision médicale, d’autre part à des malades de plus en plus connaisseurs de leur maladie qu’il faudra convaincre et leur donner des explications précises. La médecine factuelle pourrait perturber le jugement clinique, dans la mesure où la recherche de données probantes remplace la capacité de jugement du médecin et produit comme résultat des protocoles d’action clinique qui enlèvent potentiellement toute initiative aux médecins et au personnel soignant. Un autre challenge attend les médecins de demain : comment va-t-on enseigner la médecine dans les décennies à venir ? Devrions-nous passer de l’enseignement de la médecine à l’apprentissage des sciences médicales incluant la médecine, les technologies de l’information, l’anglais ou une autre langue étrangère prédominante ? Par analogie on peut revenir des siècles en arrière en faisant allusion à nos ancêtres médecins arabo-musulmans qui n’ont jamais été que de simples médecins à notre instar mais des savants qui maitrisaient les différentes sciences humaines et les sciences exactes. Notre travail est réussi dans sa démarche qui semble juste et adéquate aux conditions locales de son application, néanmoins on reste sceptique et critique concernant les moyens tant sur le plan pratique que sur le plan pédagogique. Ceci est du a plusieurs facteurs environnementaux : a) l’absence de construction d’une pensée factuelle au sein de nos hôpitaux et de nos universités. b) l’impossibilité de passer d’une médecine basée sur l’expérience à une médecine basée sur les faits. c) Le poids de plusieurs années d’exercice et de prise de décisions médicales des fois sans aucun fondement rend la tache des médecins qui veulent appliquer cette médecine difficile mais pas impossible à condition qu’il se mette dans le cadre d’une intelligence « connective » des étudiants qui communiquent de plus en plus entre eux et commencent à déceler les limites de leurs enseignants. A ce niveau surgit un véritable danger qui est le choc de générations, alors faut-t-il passer par une phase de transition qui comprendra 1. Plus de communication entre étudiants et enseignant 2. Décloisonnement du système médical 3. Plus de participation des étudiants à construire leur manière de pensér leur prise en charge du malade. A toutes ses réserves s’ajoute tous les inconvénients de la chirurgie ou pour être plus précis les spécialités chirurgicales qui ne font que rendre ces taches plus difficiles. Quelque soit les limites, la chirurgie est une spécialité opérateur dépendante, la compétence, le doigté et la dextérité restent une pièce maitresse dont dépend la qualité des soins et les résultats de la chirurgie. On espère que ce travail ouvre la voie à d’autres applications chirurgicales et médicales avec bien sur toujours une approche didactique quant à l’enseignement de nos étudiants à ces nouveaux paradigmes. Enfin, notre souhait serait la satisfaction du lectorat tous corps confondus et à tous les niveaux de la graduation chacun suivant sa vision de la médecine de demain, tout en soulignant la mission noble et humaine du médecin : guérir le malade en optimisant les moyens et en ayant aucune garantie des résultats.