le curage central prophylactique unilateral versus curage bilateral dans les cancer

Abstract

Les cancers différenciés de la thyroïde sont les cancers endocriniens les plus fréquents. L’amélioration des moyens techniques aidant au diagnostic de la maladie et de son stade évolutif (cytoponction et échographie) ont permis une meilleure adaptation des stratégies thérapeutiques tout en gardant les mêmes principes et objectifs ; une meilleure survie avec une meilleure qualité de vie avec un minimum de risque pour le patient. La prise en charge des CDT doit être personnalisée, la tendance actuelle consiste en effet à ne plus administrer le même traitement ni instaurer la même surveillance pour tous les patients, afin de mieux sélectionner les nodules pour la chirurgie, de diminuer les indications de chirurgie agressive et celles des indications et des doses d’Iode 131 postopératoire. Cette prise en charge est devenue complexe et doit s’inscrire dans le cadre de réunions de concertations multidisciplinaires où tous les acteurs doivent être associés, notamment ; endocrinologues, radiologues, pathologistes, médecins isotopistes et chirurgiens. Un curage prophylactique unilatéral a été associé à un taux de complications parathyroïdiennes et récurrentielles acceptable et parait être un bon compromis entre la simple thyroïdectomie et la réalisation d’un curage bilatéral [21, 165]. Nous croyons que la pratique d’un curage prophylactique bilatéral peut augmenter la morbidité notamment les hypoparathyroïdies transitoires des patients en raison du risque d'endommager la vascularisation de la glande parathyroïde inférieure, même si à notre avis, l’utilisation de l’auto-transplantation parathyroïdienne ne semble pas prévenir les hypoparathyroïdies définitives. Le curage unilatéral prophylactique provoque moins de complications postopératoires, moins d’hypoparathyroïdie et moins de traumatismes du nerf récurent qu’un curage central bilatéral. Même si le nombre de ganglions réséqués est inférieur au nombre de ganglions réséqués après curage bilatéral, le curage homolatéral peut être envisagé chez les patients atteints de carcinomes différenciés de la thyroïde classés cN0. Le curage unilatéral n’a eu de conséquences ni sur la stratification du risque de récidives ni sur les indications du traitement par iode radioactif par rapport au curage bilatéral. Par ailleurs, cette étude n’a pas déterminé de différence entre le curage unilatéral et le curage bilatéral en termes de complications tardives. Le curage bilatéral a permis d’obtenir de meilleurs taux de Tg et donc une meilleure clairance de la maladie et a permis la suppression d’éventuelles adénopathies métastatiques controlatérales. Et malgré un temps opératoire plus long et une durée d’hospitalisation relativement plus longue que lors d’un curage unilatéral. Nous recommandons la réalisation du curage prophylactique bilatéral en plus de la thyroïdectomie devant toute tumeur différenciée de la thyroïde classée cN0 notamment en présence de facteurs prédictifs d’atteinte ganglionnaire et chez les personnes de plus de 45 ans.