LA FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE

Abstract

La FPI, pneumopathie infiltratives diffuse fibrosante, a été l'objet, ces dernières années, d'une attention considérable car il s'agit d'une maladie progressive d'étiologie inconnue et de mauvais pronostic avec une survie médiane inférieure à 5 ans. Les mécanismes de la FPI sont comparables à ceux des autres fibroses car le poumon a des réponses stéréotypées limitées envers divers agents agresseurs. Ils font intervenir des phénomènes immunitaires et inflammatoires où cytokines et facteurs de croissance (TGF, IGF, IL, PDGF, fibronectine ...) jouent un rôle important. Ces phénomènes sont à l'origine de lésions tissulaires et les cycles répétés de lésions et réparations aboutissent à la constitution d'une fibrose. Le rôle d'un facteur génétique dans la pathogénie de la FPI est suggéré par l'existence de formes familiales et par l'activation de certaines séquences géniques (pour les facteurs de croissance par exemple) dans la FPI classique. Sur le plan histologique, la FPI se caractérise par une métaplasie cuboïdale de l'épithélium alvéolaire et une destruction de l'architecture pulmonaire avec infiltrat inflammatoire et accumulation de matrice extracellulaire. Actuellement on distingue 3 formes anatomo-pathologiques de FPI : la DIP très inflammatoire, l'UIP avec des lésions d'âges différents et les PINS plus récemment individualisées. PINS et DIP sont de pronostic plus favorable et associées à une meilleure réponse aux corticoïdes.Les signes cliniques observés dans la FPI sont peu spécifiques. La constatation d'opacités interstitielles sur la RT ou la TDM affirme le diagnostic de pneumopathie interstitielle diffuse. Mais l'établissement du diagnostic étiologique de FPI requiert la confrontation de données de l'anamnèse, de l'examen clinique, de l'imagerie, de I'EFR et du LBA, aucune d'entre elles n'étant spécifique de la FPI. Le diagnostic différentiel doit prendre en compte de grands cadres nosologiques. Bien souvent, le diagnostic ne peut être porté que grâce à l'anatomopathologie. L'intérêt d'une démarche diagnostique rigoureuse réside dans la prise en charge thérapeutique. Les drogues actuelles, corticoïdes et immunosuppresseurs ou cytotoxiques, ne peuvent agir que si les lésions inflammatoires prédominent sur la fibrose, et elles entraînent de plus de sérieux effets indésirables. Au stade de fibrose évoluée, le traitement médical, déjà peu efficace au stade inflammatoire précoce, n'est plus d'aucun bénéfice. Heureusement, la transplantation pulmonaire offre un formidable espoir, mais son indication ne doit pas être trop tardive (en raison des délais d'attente de greffe et de la survie des patients) et le manque de greffons limite son utilisation. L'espoir réside désormais dans la perspective de nouvelles thérapeutiques plus efficaces et moins délétères. Certaines voies de recherche paraissent séduisantes, notamment en ce qui concerne l'interféron gamma. Mais l'élaboration de nouvelles stratégies va requérir une meilleure compréhension de la physiopathologie de cette maladie. La biologie moléculaire répondra peut-être à nos questions grâce à la sonde d'ADNc et à l'hybridation in situ qui permettra de déterminer quelle cellule produit quel médiateur et la réponse de la cellule cible à ce médiateur ; grâce à la transposition génique qui pourrait identifier un défect génétique accessible à la thérapie génique.