LA PLACE DE LA VENTRICULOCISTERNOSTOMIE DANS LE TRAITMENT DES HYDROCEPHALIES CHEZ LES PATIENTS AYANT UN MYELOMENINGOCELE

Abstract

La myéloméningocèle est une entité pathologique particulière rencontrée dans la pratique neurochirurgicale. Comme toute pathologie malformative, plusieurs efforts pour comprendre sa pathogénése ont conclus à une origine multifactorielle affectant l’embryogénése ayant des conséquences déléteres à plusieurs niveaux. Son association à l’hydrocéphalie reste très fréquente et représente un challenge de prise en charge pour le neurochirurgien car les malformations anatomiques associées ne facilitent pas la mise en place de protocol dont le résultat est garanti à 100% Les avancées scientifiques récentes dans le domaine de la physiologie, de la biologie moléculaire et de moyens diagnostics et thérapeutiques ont réveillé l’interet pour cette pathologie tentant d’apporter des solutions pour améliorer la morbidité et le devenir des patients qui sont atteints d’une pathologie non irradicable, non mortelle et non curable mais avec des conséquences graves ,complexes et handicapantes. Cette tentative d’améliorer les conditions du patient et de la société est obtenue par le biais de l’action sur les agressions secondaires et légitime l’espoir d’arriver à un individu avec le minimum de handicap et le maximum d’indépendance. Notre étude a été motivée par l’interet que nous portons à cette entité pathologique et nos efforts sinceres pour fournir les moyens humains et matériels necessaires pour garentir leur prise en charge optimale. Les données épidémiologiques obtenues confirment une prise en charge tardive et retardée par plusieurs facteurs notamment l’éloignement, l’absence de coordination entre les différents services concernés par les soins postnataux, aussi par l’ignorance des parents et leur niveau d’alphabétisation faible. L’hydrocéphalie, son diagnostic, sa gestion et son suivi sont au coeur d’une prise en charge visant à minimiser au maximum les dépendances aux shunts. Notre expérience en matière d’endoscopie est récente et nos résultats sont certes tributaires de l’anatomie modifiée des ventricules lorsqu’il existe un SB associée mais aussi et surtout de notre courbe d’apprentissage qui ne cesse de s’améliorer pour espérer la prioriser par rapport au shunt VP à chaque fois que les indications et les scores de réussites se réunissent. Des interventions de santé publique efficaces peuvent être conceptualisées concernant le patient et les prestataires de santé à un niveau régional voir national beaucoup plus large. Il est impératif de se rendre à l’évidence que le SB est une pathologie à prévenir car une fois la malformation installée, elle ne peut être guérie. Il serait donc fondamental de focaliser les efforts sur la prévention qu’elle soit primaire, secondaire ou tertiaire. Les soins postnataux immédiats peuvent être un facteur critique dans les résultats à long terme. Tous les progrès visent à protéger la fonction neurologique et à améliorer le devenir neurocognitif en optimisant la dynamique du LCR tout au long de la vie et préserver et soutenir la fonction du tronc cérébral et de la moelle épinière. C’est aux neurochirurgiens de maintenir et favoriser la prise de conscience que des changements cliniques importants peuvent survenir à la suite d'un dysfonctionnement du shunt en l'absence de changements dans l'imagerie ventriculaire aussi d’accroître l'attention des patients/familles/prestataires médicaux au large spectre clinique du déclin neurologique qui devrait attirer leur attention et les inciter à prendre avis au près des professionnelles de soins spécialisés Les neurochirurgiens doivent impérativement réduire la dépendance globale aux shunts ventriculaires pour gérer l'HDC et ceci en définissant, affinant et optimisant les critères de candidature pour la VCS comme traitement initial ou secondaire de l'HDC, car même si l'obstacle financier de l'implantation d'un shunt peut être surmonté avec l'utilisation réussie de shunts peu coûteux le risque de dépendance au shunt dans les pays en développement est inacceptable en raison de la difficulté pour les familles d'accéder aux soins d'urgence en cas de dysfonctionnement du shunt ou d’infection. L’objectif ultime est la création de services dédiés à la pathologie neurochirurgicale pédiatrique et la formation d’une catégorie de neurochirurgiens maitrisant les bases de la chirurgie plastique et des procédures endoscopiques exerçant dans une équipe multidisciplinaires répondant à tous les besoins de soins des MMC. Pour conclure, nous dirons que l’hydrocéphalie est une affection très souvent retrouvée chez les patients ayant un myéloméningocèle de par le mécanisme physiopathologique qui est en partie commun aux deux pathologies. Elle expose le patient à une batterie de complications additionnelles à l’état neurologique déjà complexe des patients atteints de MMC La prise en charge de cette hydrocéphalie de façon optimale et de façon à causer le moins de complications à court et à long terme est le point clé à fin de s’assurer de la bonne adaptation du patient à sa vie et son bon développement et à sa reprise d’un rythme de vie acceptable et d’une qualité de vie qui doit être la meilleure possible. La tendance actuelle à réduire les shunts et à prioriser la tentative d’une VCS avant d’introduire un matériel étranger dans le corps du patient avec tout ce qui s’en suit comme complications est une attitude de référence et qui doit être considérée en première intention surtout pour les hydrocéphalies obstructives du fait de son haut taux de succès La VCS est une technique sure, simple à apprendre et à transmettre aux chirurgiens en formation la courbe d’apprentissage est essentielle et obligatoire pour qu’elle soit généralisée et pratiquée dans tous les services de neurochirurgie. Elle permet de réduire les couts par rapport aux dérivations ainsi que de réduire le taux de complications et la durée d’hospitalisation des patients La prise en charge précoce des patients est également un facteur qui aide à la réussite de la VCS et à diminuer le passage vers les shunts. La compétence du neurochirurgien en matière de VCS étant une des variables principales quant à la réussite de celle-ci, il reste impératif d’insister sur une bonne courbe d’apprentissage de cette technique à fin d’augmenter les chances de sa réussite et diminuer ainsi le recours au matériel de dérivation. Notre service reste néanmoins en bonne voie pour améliorer ses compétences techniques et théoriques quant à la VCS et reste en apprentissage de cette méthode qui a été récemment introduite à notre niveau.