ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Mise en place d’un dispositif de prise en charge dans la Wilaya de Tlemcen

Abstract

L’accident vasculaire cérébral est une maladie grave, aux conséquences toujours dramatiques et en pleine expansion dans le monde. A tel point que l’Organisation Mondiale de la Santé(OMS) la qualifie de pandémie dont la projection serait la suivante : « augmentation de l’incidence des AVC passant de 16 millions en 2005 à 23 millions en 2030 ; augmentation de la mortalité de 5.7 à 7.8 millions dans la même période. Toujours, selon l’OMS et la World Stroke Organization, un accident vasculaire cérébral se produit toutes les deux secondes dans le monde, une personne décède d’un AVC toutes les cinq secondes.En Algérie, 55 à 60 000 nouveaux cas d’AVC sont recensés annuellement. Plus de la moitié gardera de graves séquelles. Cette étude menée depuis 2001 nous apporte selon toute vraisemblance, des données nouvelles sur l’évolution de l’incidence des AVC à Tlemcen, mais également du constat de la sous-estimation de la part de l’ensemble de la population. L’élément le plus interpellant est le jeune âge des patients répertoriés dans cette étude de prés de 5000 patients et aussi le recul d’une à deux années sur l’apparition de la pathologie neurovasculaire. Cela nous amène à faire une lecture globale de cette incidence et oriente notre réflexion sur les actions fondamentales à installer en vue de diminuer l’impact socio-économique de cette pathologie et donc d’assurer les meilleures conditions de récupération des malades. Deux axes de travaux nous semblent urgents à installer en amont :  Une politique efficace suivie et évaluée de prévention.  Une formation de tous les acteurs impliqués dans la filière dans le but de réduire significativement le temps entre le diagnostic et la prise en charge. Pour chaque seconde de perdue, 32 milles cellules meurent,pour chaque minute de retard deux millions de neurones se perdent et après 12 minutes, 23 millions de cellules disparaissent(National Stroke Association, 2011). En aval, une politique efficace de réinsertion et de prise en charge psychologique en fonction de la gravité des séquelles. Epidémiologiquement le vieillissement de la population étant patent d’ouLe nombre d’accidents vasculaires cérébraux va augmenter. Cela constitue aujourd’hui un problème majeur de santé publique. Sa prise en charge dans nos établissements hospitaliers reste archaïque et pleine d’insuffisance, nécessitant une refonte totale et profonde du système. L’AVC est une pathologie qui doit mettre en jeu l’ensemble d’un système organisé de la filière de soins : la prévention, le ramassage, le transfert, l’admission aux urgences avec accès direct au plateau technique d’imagerie et aux soins en hospitalisation en phase aigue, les soins de suite (hospitalisation de longue durée) et la réadaptation à domicile de patients avec déficits moteurs et cognitifs. Cela met en perspective l’importance de la trajectoire du patient victime d’un AVC qui comporte plusieurs étapes et doit mettre en jeu une équipe pluridisciplinaire et compétente. Cela n’est possible que si une véritable politique de prise en charge de cette pathologie est encouragée par les pouvoirs publics. L’état actuel de la prise en charge de cette pathologie dans notre pays comparée à celle des pays développés grâce à la neuroépidémiologie moderne et le développement de registres nous impose l’urgence de cette refonte. Notre population est jeune, et si on veut améliorer, d’une part l’espérance de vie qui reste un indicateur de valeur dans le développement d’un pays, et d’autre part, retarder l’échéance d’apparition d’un 1 er événement vasculaire cérébral reste un défi collectif, réalisable si tous les personnes sensibles à ce problèmeagissent. Un Registre permettrait de mieux connaître les données descriptives des AVC, de documenter les enseignements tirés du travail de terrain, leur évolution dans le temps et dans l’espace, l’identification des facteurs de risque ainsi que la baisse de l’incidence etde la mortalité. L’arrivée du scanner, de l’imagerie par résonance magnétique, de l’imagerie vasculaire ultrasonore et cardiaque comme outils diagnostiques, a permis de mieux identifier les facteurs de risque des AVC. L’utilisation d’antiagrégants plaquettairesdont l’efficacité dans la prévention des complications de l’athérome a été démontrée il y a maintenant plus de 20 ans, expliquent le déclin régulier de l’incidence des AVC, en particulier hémorragique, et réalisent un des grands progrès médicaux de ces 20 dernières années. Cette étude, nous a révéléde façon très objective les manquements manifestes et les voies à entreprendre. En résumant toutes les données recueillies, nous notons que le facteur temps est totalement négligé du fait de la méconnaissance de cette pathologie d’une part et de l’insuffisance de la formation des professionnels de la santé d’autre part. Le citoyendoit reconnaître les signes évocateurs d’un AVC et doit avoir le réflexe d’appeler le SAMU ou à défaut de conduire au plus vite le patient aux urgences les plus proches. Le seul élément de satisfaction des conclusions de cette étude, est la nette diminution de la mortalité.Cependant et par contraste, l’incidence des séquelles handicapantes en nette progression nous rappelle à quel point il est urgent d’installer ce dispositif. Ce même dispositif aura à prendre en charge les énormes disparités socio-économiques et géographiques des patients. La mise en route de cette filière va nous permettre également d’identifier les trois niveaux de la pathologie neuro-vasculaire en terme d’urgence thérapeutique :  Accident Ischémique Transitoire(AIT) est considéré comme un syndrome de menace, 30à40% des AVC constitués sont précédés d’AIT. Ce cas de figure, nécessite une prise en charge dans un service spécialisé, évaluation du risque, réalisation du bilan étiologique, prévention des récidives et une éducation pour réduire les facteurs de risque.  Accident vasculaire cérébral à la phase aigue de moins de 4h30mn. Cette entité reste la clé de la réussite de ce dispositif, car non seulement, il existe un acte thérapeutique qu’est la thrombolyse(seul traitement possible actuellement), en prenant compte des indications et des contre indications à sa réalisation, et réduisant d’une manière très significative, les taux d’incidences de la morbi mortalité des AVC, et en plus il se positionne comme un indicateur du fonctionnement de la filière.  Accident vasculaire cérébral constitué. Actuellement, il reste le cas clinique le plus rencontré, engendrant une complexité des situations de soins. Nous disposons actuellement de thérapeutiques suffisamment efficaces pour diminuer la survenue d’un premier accident vasculaire ou de récidives. Cependant et malgré cela, l’incidence des AVC reste élevée dans la plupart des pays industrialisés ou émergeants, en raison du vieillissement de la population d’une part mais aussi des difficultés à maitriser les facteurs de risque (ex : Hypertension artérielle) et les comportements de l’individu (tabagisme, les habitudes alimentaires, la contraception, l’alcool...) d’autre part. L’incidence des AVC augmentant fortement avec l’âge, on doit s’attendre, en l’absence de progrès majeurs et pertinents dans la prévention primaire et secondaire, à une augmentation considérable du nombre d’individus atteints en raison de ce vieillissement des populations.Une attitude passive face à l’AVC n’est plus justifiable. Il est fortement recommandé d’inciter les praticiens du secteur privé et hospitalier à travailler de concert,corollaire indispensable à une transmission des informations et au suivi des patients car la coordination constitue une condition essentielle de la réussite et de la cohérence des actions d’où l’intérêt d’agir le plutôt possible en la création d’unités neuro- vasculaires ou « Stroke Center » qui permettrait d’offrir le traitement le plus efficace dans l’AVC aigu en terme de réduction de la mortalité à court et moyen terme et de l’amélioration du devenir des patients.En effet, il est actuellement démontré que la prise en charge précoce des AVC dans les unités spécialisées permet de diminuer le nombre de décès sans pour autant augmenter le nombre de sujets gravement handicapés. Leys pense qu’il ya au moins 7 raisons pour hospitaliser les AVC dans des unités de soins spécialisées [212] : -Donner aux patients les plus grandes chances de survie et de récupération, -Assurer une prise en charge optimale d’affections parfois confondues avec un AVC, -Optimiser l’organisation de la filière de soins, -Favoriser la recherche et l’enseignement, -Réduire les coûts de la prise en charge d’un AVC, -Informer les tutelles sur les besoins de la population, -Se préparer à l’arrivée possible dans notre pratique de la thrombolyse intraveineuse. La réadaptation du malade à la sortie de l’hôpital pose d’énormes contraintes. L’impact psychologique et socio-économique est très important. La mise en place de structures adaptées est fondamentale. L’accompagnement du patient et de son entourage doivent faire partie inaliénable du processus de prise en charge. Ces outils d’information des patients et de leur entourage vont permettre une contribution à l’amélioration du parcours. L’accident vasculaire cérébral va perturber profondément la personne mais aussi modifier tout l’environnement dans lequel elle évoluait ainsi que les rôles de chacun au sein même de la famille. Le réseau de relations va être modifié aussi bien dans les habitudes de vies antérieures que dans la sphère psychologique et affective.[213] Une prévention de qualité permettrait de diminuer sensiblement cet impact. La recherche travaille sur le développement de nouveaux médicaments, sur la thérapie cellulaire, sur de nouvelles méthodes de rééducation et sur l’utilisation d’interfaces biomécaniques. Les premiers résultats ne seront pas connus avant quelques années mais restent très prometteurs. Le développement de thérapeutiques nouvelles dans le domaine de la prévention primaire et secondaire des AVC de la phase aiguë, est nécessaire pour améliorer le pronostic qui reste encore trop grave. D’autres pistes de recherche thérapeutique sont explorées, comme la sonothrombolyse (appliquer un champ de doppler à l’endroit ou la thrombolyse a été réalisée), la protection des cellules par une hypothermie précoce, ou encore, la réparation précoce (par différentes techniques telles que la stimulation magnétique).Pour l’instant, les neuroprotecteurs seuls n’ont pas démontré leurs bénéfices. L’accident vasculaire cérébral constitue une pathologie pilote, pour tous les maillons de la filière. Il existe des enjeux médicaux et médico-sociaux. Ils sont aussi psychologiques et éthiques. Il est très important de diffuser une information pour les patients, les familles mais aussi pour les professionnels de santé. En assurant aux patients, une fluidité d’accès et une équité d’accès pour tous.Le fonctionnement de ce dispositifd’une manière très progressive va sauver des vies. Cette filière AVC ne se construit pas de façon isolée : elle doit s’inscrire dans un projet global et prioritaire.